Первичная профилактика инсульта

Немодифицируемые фактры риска

К факторам риска инсульта, не подлежащим модификации, относят возраст (> 45 лет), пол (выше у мужчин), низкую массу тела при рождении (< 2,5 кг), принадлежность к определенной расе/этнической группе. Кроме того, это генетические факторы, в отношении которых дается ряд рекомендаций:

• Составление семейного анамнеза может быть полезно для выявления лиц, которые, возможно, подвержены повышенному риску инсульта (IIa, А)³.
• Не рекомендуется проводить генетический скрининг населения с целью профилактики первичного инсульта (III, С).
• Возможность направления на генетическую консультацию может быть рассмотрена для пациентов с редкими генетически обусловленными причинами инсульта (IIb, С).
• Применение терапии при определенных генетических состояниях, обусловливающих предрасположенность к инсульту (например, ферментозаместительная терапия при болезни Фабри), может быть целесообразным, однако не доказано, что она снижает риск инсульта, а ее эффективность неизвестна (IIb, С).
• В настоящее время не рекомендовано проведение скрининга пациентов с риском развития миопатии при приеме статинов перед началом терапии статинами (III, С).
• Не рекомендуется проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 1 родственника с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепными аневризмами (III, С).
• Может быть целесообразным проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 2 и более родственников первой степени с САК или внутричерепными аневризмами (IIb, С).
• Не рекомендовано проведение универсального скрининга с целью обнаружения внутричерепных аневризм у носителей мутаций, обусловливающих нарушения с менделевским наследованием, ассоциированные с аневризмами (III, С).
• Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, а также у лиц, имеющих 1 или более родственников, страдающих этим заболеванием и САК или имеющих внутричерепные аневризмы (IIb, С).
• Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с цервикальной фиброзно-мышечной дисплазией (IIb, С).
• Дозированный прием антагонистов витамина К на основе данных фармакогенетики в настоящее время не рекомендован (III, С).

Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертензия

• В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7⁴), рекомендован регулярный скрининг артериального давления (АД) и соответствующее лечение, в том числе изменение образа жизни и фармакологическая терапия (I, А).
• Целью терапии должно быть поддержание систолического АД на уровне < 140 мм рт. ст. и диастолического АД на уровне < 90 мм рт. ст., поскольку при таких показателях риск развития инсульта и сердечно-сосудистых событий намного ниже
• (I, А). У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) или почечной недостаточностью целевые значения АД – < 130/80 мм рт. ст. (см. также раздел, посвященный диабету) (I, А).

Курение

• В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом (ИИ), так и САК, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих (I, B).
• Хотя данных о том, что избегание контакта с табачным дымом снижает количество инсультов, недостаточно, отказ от воздействия табачного дыма является разумным. Это подтверждают эпидемиологические данные о снижении риска инсульта и других сердечно-сосудистых событий, (IIa, С).
• Статус в отношении табакокурения должен быть обсужден для каждого конкретного пациента. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе консультирование, никотинзамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения. Меры в отношении табакокурения должны быть приняты для каждого пациента (I, B).

Сахарный диабет

• Контроль АД у больных с СД любого типа рекомендован в рамках комплексной программы по снижению сердечно-сосудистого риска, что отражено в рекомендациях JNC 7 (I, А).
• У взрослых пациентов с диабетом эффективна терапия АГ с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (I, А).
• Терапия статинами рекомендована взрослым пациентам с СД для снижения риска первого инсульта, особенно при наличии дополнительных факторов риска (I, А).
• Применение монотерапии фибратами для снижения риска инсульта может быть рассмотрено у пациентов с СД (IIb, B).
• Добавление фибратов к статинам у лиц с СД неэффективно для снижения риска инсульта (III, B).
• Польза аспирина для снижения риска инсульта у пациентов с СД не была удовлетворительно продемонстрирована, однако назначение аспирина может быть целесообразным при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний (IIb, B).

Дислипидемия

• Лечение препаратами ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A-редуктазы (статинами) в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни и поддержанию целевого значения содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), отраженного в руководстве NCEP III5, рекомендуется для первичной профилактики ИИ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как диабет (I, А).
• Применение производных фиброевой кислоты может быть рассмотрено для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена (IIb, С).
• Применение никотиновой кислоты может быть рассмотрено у пациентов с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным содержанием липопротеина (а), но ее эффективность в профилактике ИИ у таких пациентов не установлена (IIb, С).
• Возможность фармакотерапии другими липидоснижающими препаратами, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может рассматриваться у пациентов, не достигающих целевого уровня содержания холестерина ЛПНП при лечении статинами или не переносящих статины, но эффективность этих методов терапии в снижении риска инсульта не установлена (IIb, С).

Фибрилляция предсердий

• Целесообразно проведение скрининга для выявления фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи при измерении пульса с последующим проведением электрокардиографии при наличии показаний (IIa, B).
• Терапия варфарином в скорректированной дозе (целевое значение международного нормализованного отношения [МНО] 2,0-3,0) при его хорошей переносимости рекомендована всем пациентам высокого риска

• с ФП неклапанной этиологии и многим пациентам с умеренным риском развития инсульта (I, А).
• Антиагрегантная терапия аспирином при ФП рекомендована пациентам с низким риском развития инсульта и некоторым пациентам с умеренным риском развития инсульта на основе предпочтений пациентов, с оценкой риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также при наличии возможности проведения высококачественныого мониторинга антикоагуляции (I, А).
• Для пациентов высокого риска с ФП, которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и аспирином, обеспечивающая более высокий уровень защиты в отношении инсульта, чем терапия только аспирином, однако повышающая риск серьезных кровотечений (IIb, B).
• Может быть целесообразным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой у пожилых пациентов с ФП (IIa, B).

Диета и питание

• Для снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия (до 2,3 г/сутки) и повышение потребления калия (до 4,7 г/сутки) (I, А).
• Рекомендовано соблюдение диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – диетические подходы для остановки АГ) с повышенным содержанием фруктов, овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров, способствующей снижению АД (I, А).
• Диета с высоким содержанием калия за счет фруктов и овощей является полезной и может снизить риск инсульта (I, B).

Недостаточная физическая активность

• Рекомендовано увеличение физической активности, поскольку это связано с сокращением риска инсульта (I, B).
• Длительность аэробной физической активности у взрослых в неделю должна составлять по крайней мере 150 минут при умеренной интенсивности или 75 минут при энергичной интенсивности (I, B).

Ожирение и распределение жира

• Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела рекомендуется в качестве способа снижения АД (I, А).
• Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела является целесообразным для снижения риска инсульта (IIa, B).

Потенциально модифицируемые факторы риска

Мигрень

• Поскольку существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечение с целью уменьшения частоты мигрени может быть полезным, хотя нет данных о том, что такой подход к лечению способен снизить риск первого инсульта (IIb, С).

Метаболический синдром

• Рекомендовано лечение отдельных составляющих метаболического синдрома, включающее коррекцию образа жизни (физические упражнения, соответствующее снижение массы тела, правильное питание) и фармакотерапию (например, препараты для снижения АД, липидоснижающие средства, контроль гликемии и антиагрегантная терапия), как указано в NCEP III и JNC 7 и в других разделах настоящего руководства.
• Об эффективности препаратов, корригирующих проявления синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска инсульта неизвестно (IIb, С).

Потребление алкоголя

• По многочисленным соображениям относительно пользы для здоровья рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (I, А).
• Для лиц, желающих употреблять алкоголь, разумным будет потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порция напитка в день для небеременных женщин (IIb, B).

Злоупотребление наркотиками

• Пациентов, злоупотребляющих наркотиками, целесообразно направлять для прохождения соответствующих терапевтических программ (IIa, С).

Применение аспирина для первичной профилактики инсульта

• Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инсульта) рекомендовано для лиц, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгода от такой профилактики превышала риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6-10%) (I, А).

Профилактика инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Рекомендации по модификации факторов риска у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Артериальная гипертензия

• Снижение АД рекомендуется лицам, перенесшим ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) более чем 24 ч назад, как для профилактики повторного инсульта, так и для предотвращения других сердечно-сосудистых осложнений (I, А).
• Поскольку это полезное воздействие распространяется как на пациентов с АГ, так и на лиц без данных о повышенном АД в анамнезе, следовать этой рекомендации целесообразно в отношении всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, у которых считается обоснованным снижение АД (IIa, B).
• Абсолютный целевой уровень и степень снижения АД не вполне определены и должны быть индивидуализированы, однако благоприятное воздействие было связано с его снижением примерно на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД был определен как < 120/80 мм рт. ст. (руководство JNC 7) (IIa, B).
• Модификация образа жизни ассоциирована со снижением АД и обоснованно считается частью комплексной антигипертензивной терапии (IIa, С). Модификация включает в себя ограничение потребления соли; коррекцию массы тела; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами; регулярные аэробные физические нагрузки и ограниченное потребление алкоголя. (IIa, C).
• Оптимальная схема фармакотерапии, целью которой является снижение АД до целевого уровня, четко не определена, поскольку возможности прямого сравнения различных режимов ограничены. Накопленные данные свидетельствуют об эффективности диуретиков или комбинации диуретиков и ИАПФ (I, А).
• Выбор препаратов и цели фармакотерапии должны быть индивидуальными и основываться на фармакологических свойствах, механизмах действия препаратов, а также специфических характеристиках пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при экстракраниальном окклюзионном заболевании мозговых сосудов, почечной недостаточности, кардиальной патологии и СД) (IIa, B). •

Сахарный диабет

• При лечении пациентов с СД, перенесших инсульт или ТИА, рекомендовано следовать существующим руководящим принципам относительно контроля гликемии и целевых значений АД (I, B). •

Липиды

• Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и имеющим признаки атеросклероза (уровень ЛПНП > 100 мг/дл), но без явных проявлений ИБС, для уменьшения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий рекомендована терапия статинами с выраженным липидоснижающим действием (I, B).
• Для получения максимальной пользы при лечении пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне атеросклероза, но не имеющих явных проявлений ИБС, целесообразно снизить у них содержание ЛПНП по крайней мере на 50% или достичь целевого уровня ЛПНП < 70 мг/дл (IIa, В). •
• Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА при сопутствующей гиперхолоестеринемии или ИБС, должны получать лечение в соответствии с рекомендациями NCEP III, включающими модификацию образа жизни, изменение диеты и фармакотерапию (I, А).
• Для лечения пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих низкие показатели ЛПВП, может быть рассмотрено назначение никотиновой кислоты или гемфиброзила (IIb, B).

Курение

• Всем курящим пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения (I, С).
• Следует также избегать пассивного курения (IIa, С).
• Консультирование, препараты, содержащие никотин, и средства для лечения табачной зависимости эффективны для оказания помощи в отказе от курения (I, А).

Употребление алкоголя

• Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, злоупотребляющим алкоголем, следует уменьшить его потребление или отказаться от него (I, С).
• Допустимо небольшое или умеренное потребление (не более 2 порций алкоголя в день для мужчин и 1 – для небеременных женщин); непьющим пациентам не рекомендовано начинать употреблять алкоголь (IIb, B).

Физическая активность

• Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, способным на физическую активность, рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные для того, чтобы пациент вспотел или у него значительно повысилась частота сердечных сокращений) длительностью по крайней мере 30 мин 1-3 раз в неделю (например, быстрая ходьба, занятия на велотренажере). Такие нагрузки снижают факторы риска и облегчают течение сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность развития повторного инсульта (IIb, С).
• Пациентам с инвалидностью вследствие ИИ рекомендовано наблюдение физиотерапевта или специалиста в области кардиологической реабилитации, по крайней мере на начальном этапе физических упражнений (IIb, С).

Метаболический синдром

• В настоящее время польза скрининга пациентов, перенесших инсульт, с целью выявления метаболического синдрома не установлена (IIb, С). •
• Лечение пациентов с метаболическим синдромом должно включать консультации по изменению образа жизни (диета, физические упражнения, коррекция массы тела) с целью снижения сосудистого риска (I, С). •
• Профилактические меры для пациентов с метаболическим синдромом должны включать соответствующее лечение отдельных компонентов синдрома, также являющихся факторами риска инсульта (дислипидемия и АГ) (I, А). •

Пациенты, которые перенесли :ТИА, ОНМК  направляются в кабинет вторичной профилактики с амбулаторного этапа.